Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) es prioritario que los países mejoren la eficiencia de sus sistemas de salud, liberando así recursos que puedan ser utilizados para atender a más personas, con más servicios de calidad. La OMS cita el fraude médico como una de las diez principales causas de ineficiencia en la atención sanitaria.

 

fraude médico


El fraude en cualquier sector es un desaprovechamiento de recursos escasos, pero en el contexto de la atención sanitaria tiene un
impacto negativo directo en la vida humana, ocasionando que haya personas que tengan que esperar más tiempo para recibir tratamiento, personas que no puedan pagar el tratamiento que necesitan y personas que no reciben la mejor atención sanitaria posible.

Un estudio llevado a cabo en 2014 en seis países (Reino Unido, EE UU, Francia, Bélgica, Holanda y Nueva Zelanda), concluyó que se puede esperar que el fraude médico suponga como mínimo el 3%, probablemente más del 5% y posiblemente más del 10% del gasto de las organizaciones sanitarias.

En términos monetarios, el mismo informe aporta datos concretos sobre la situación en EE UU, donde el fraude médico tiene un coste anual de entre 90 mil millones y 210 mil millones de dólares (entre el 3% y el 6,99% del gasto sanitario total).

En España, el fraude a las aseguradoras de salud ascendió a 31 millones de euros en 2015, el 0,43% de las reclamaciones. En términos relativos, el fraude a las aseguradoras de salud supuso el 5,76% del total del fraude a las compañías de seguros españolas durante ese año (3).

Pero ¿cómo se manifiesta el fraude médico? El fraude médico es un delito que consiste en presentar reclamaciones de seguro falsas con el fin de obtener un beneficio económico. Para los pacientes, el fraude médico puede implicar que sus datos médicos sean manipulados, lo que puede poner en peligro su salud, ocasionando diagnósticos equivocados o tratamientos incorrectos.

Los tipos más comunes de fraude médico incluyen:

  • La facturación por servicios que nunca fueron prestados, ya sea mediante el uso de información real del paciente -a veces obtenida a través del robo de su identidad médica- para fabricar reclamaciones completas o para aumentar la cuantía de las reclamaciones con cargos por procedimientos o servicios que no se llevaron a cabo.
  • La facturación por servicios o procedimientos más caros que los que realmente se proporcionaron o realizaron.
  • Realizar procedimientos médicamente innecesarios con el único propósito de generar pagos del seguro.
  • Hacer pasar tratamientos no cubiertos por el seguro por tratamientos cubiertos médicamente necesarios con el propósito de obtener pagos del seguro, como por ejemplo una operación estética de nariz por una operación de desviación de tabique nasal.
  • Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
  • Facturar cada paso de un procedimiento como si se tratara de un procedimiento separado.
  • Facturar a un paciente por más de la cantidad estipulada de copago por los servicios prepagados o pagados en su totalidad por el seguro.
  • Aceptar pagos de pacientes para ser recomendados por estos a otros pacientes.

Los riesgos para el paciente derivados del fraude médico son considerables:

  • Falsos diagnósticos, tratamientos e historiales médicos: el fraude médico, como cualquier tipo de fraude, exige que la información falsa sea presentada como verdadera. En numerosas ocasiones esto implica que los autores del fraude introducen en los registros médicos de los pacientes falsos diagnósticos, que se convierten en parte de la historia médica documentada del paciente.
  • Robo de beneficios finitos del seguro de salud de los pacientes: los pacientes que tienen un seguro de salud privado a menudo tienen límites en los beneficios de sus pólizas. Por lo tanto, cada vez que se paga una reclamación falsa en nombre de un paciente, la cantidad pagada cuenta para esos límites. Cuando un paciente legítimamente necesite sus beneficios, estos pueden haber sido agotados.
  • Robo de identidad médica: sucede cuando el nombre de una persona u otra información de identificación se usa con o sin el conocimiento de esa persona para obtener servicios o bienes médicos, o para presentar reclamaciones falsas. El robo de identidad médica con frecuencia resulta en información errónea que se agrega al historial médico de una persona, o incluso en la creación de un registro médico totalmente ficticio con el nombre de la víctima. Las víctimas de robo de identidad médica pueden recibir el tratamiento médico incorrecto o encontrarse con que los beneficios de su seguro médico se han agotado.
  • Riesgo físico para los pacientes: en mucho casos, los autores del fraude ponen en riesgo la salud, incluso la vida, de los pacientes, sometiéndoles a procedimientos médicos innecesarios o peligrosos.


Hoy en día, en la mayoría de los casos, la detección del fraude y la recuperación de los importes se realiza en el
back-end del proceso de trabajo. Las reclamaciones son presentadas por los prestadores de servicio y se pagan sin una revisión exhaustiva para determinar su legitimidad. Si después de que se haya pagado una reclamación, la aseguradora lo considera cuestionable, debe emprender el costoso proceso de recuperar el dinero que ya ha salido por la puerta. Los resultados son, en el mejor de los casos, parcialmente satisfactorios, y a menudo desfavorables.

Abordar el riesgo de fraude médico a través del actual modelo de “pagar y cazar” no es un enfoque suficiente. Los expertos consideran que se debe migrar a un modelo de control de fraude que integre la prevención y detección del fraude en el front-end del proceso y que aplique controles analíticos a lo largo del proceso, con los mecanismos de detección y recuperación después de que se hayan realizado los pagos en el back-end del proceso.

Los procesos de revisión de reclamaciones que incorporan análisis de datos basados en reglas, modelos predictivos y tecnologías de vinculación permiten identificar el fraude antes de que se pague una reclamación fraudulenta. Asimismo, la implementación de programas de gestión de la identidad ayudan a prevenir este tipo de fraude peligroso y costoso. La implementación de mecanismos de verificación y autenticación de la identidad (tanto del proveedor de servicios, como del paciente) al comienzo del proceso es fundamental para este cambio. Los avances en las TIC de la salud permiten una implementación realista de este modelo.

Póngase en contacto con nosotros si quiere saber más sobre cómo evitar el robo y el fraude de identidad en las prestaciones sanitarias. Nuestras soluciones de identificación biométrica permiten identificar al paciente de forma segura e inequívoca, impidiendo que nadie pueda suplantar su identidad.

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