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Muchos responsables de hospitales consideran que están identificando adecuadamente a sus pacientes, que el posible error será bajo, y que por tanto no necesitan un sistema de identificación más seguro. Que es algo que estaría bien tener, pero no es prioritario adquirir.

Pero este “sentimiento” se basa en no tener datos sobre identificaciones incorrectas en su hospital y los efectos que causan sobre la salud de los pacientes. Pero no porque no existan los errores, sino porque no los están midiendo. “Si no tengo datos sobre errores de identificación, es porque no se producirán. Además, mi personal es muy cuidadoso y pregunta siempre el nombre al paciente.”

El hecho de que todavía sólo una minoría de hospitales implemente medidas seguras de identificación de pacientes también influye en este “sentimiento” de no urgencia en dar solución al problema. “¿Si otros no lo están implementando ya, será porque no es tan grave el problema?”

Pero simultáneamente a este análisis superficial interesado (si no hay un problema, no hay necesidad de trabajar e invertir en una solución), la mayor parte de los profesionales hospitalarios conoce algún caso concreto de errores en identificación con consecuencias más o menos graves, aunque no quedaran documentados.

Es decir, todos los profesionales sanitarios son conscientes que existen errores de identificación de pacientes, y suponen que en algún caso llevan a daños en la salud del paciente. Pero se escudan en no tener datos para no considerarlo grave y no buscar una solución. “Ojos que no ven, corazón que no siente.”

Esto es algo no exclusivo de los problemas causados por errores de identificación. Sucede también con el resto de los 9 tipos de errores que según el informe de la OMS sobre seguridad del paciente causan que los propios procesos hospitalarios, a pesar de estar diseñados para sanarnos, provoquen efectos adversos que dañan la salud de los pacientes .

¿Por qué no medir el grado de aparición de los errores y los problemas causados sobre la salud de los pacientes? Hay algunas razones que dificultan dichas medidas, algunas de ellas de índole cultural. El profesional que comete un error no se siente cómodo informando sobre él, siente temor. Y tampoco informando sobre un error cometido por uno de sus compañeros, por fidelidad.
Los hospitales deben poner en marcha sistemas anónimos y ágiles de alertas e informes sobre errores detectados, formando a su personal sobre la necesidad y facilidad de su utilización. Es fundamental la concienciación de los profesionales hospitalarios para que entiendan que, al igual como pasa en otras áreas profesionales en que se pone en riesgo vidas humanas (como en una central nuclear, por ejemplo), la medición de los errores humanos es algo básico para conseguir erradicarlos.
Por supuesto esto requiere algo de trabajo e inversión en recursos TIC. En una gran parte de los hospitales estos sistemas no han sido puestos en marcha, y como consecuencia no hay ningún tipo de medida ni datos de los errores. Es decir, los hospitales conocen la existencia de los errores en los procesos hospitalarios, pero muchos no ponen en marcha procesos de medida y control de los errores, para saber cuánto y en qué forma afecta a la salud de los pacientes. Y se escudan en no conocer los datos concretos para negar la importancia del problema. Fruto de ello, al no existir problema, no le buscan solución.
Y mientras tanto la realidad es que los pacientes sufren daños en su salud por procesos hospitalarios de manera anónima.
Por otra parte, a todas las inversiones se les exige tener un refrendo económico sobre el efecto o ahorro que producen al hospital. Los errores que provocan daño sobre el paciente, además de un problema de seguridad para el paciente, le suponen al hospital un mayor coste por los tratamientos adicionales. Por tanto, no hay registro del dinero que pierde el hospital a causa de los errores, y consecuentemente no saben cuánto dinero ahorrarían con una solución.

El doctor Raymond D. Aller, de la Universidad de Southern California, trata este asunto de una manera muy clara en su conferencia de Marzo de 2016 en el HIMSS de Las Vegas. Considera que las medidas de seguridad de las personas no pueden estar únicamente basadas en la justificación de coste, al igual que por ejemplo la existencia de un cinturón de seguridad en un coche no lo está. El cinturón de seguridad no es un extra que se puede obviar para reducir costes.

Por tanto, ¿es responsable no incorporar una solución para errores que dañan la salud del paciente, y que sabemos que existen?